[勞工權益]第二代健保是福利嗎／詹玉琦

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第二代健保是福利嗎?／詹玉琦

第二代健保的改革方案推出後，衛生署長侯勝茂雖表示即使是好的制度在經過十年時間，隨潮流變遷，制度應該也要有所變革，但仍有許多人質疑這次改革是變相的調漲保費，甚至戲稱為另類的「健康稅」。更有人一針見血的指出「整個草案充其量只是一個財務結構改革的方案，對於攸關民眾權益的醫療品質，醫療浪費的稽查，幾乎完全沒有著墨」。長久以來，國內醫師在執業行為中就忽略了教育病人自我照顧的責任，所以，多數國人因長期的醫療知識不足，傾向於多看病。全民健保制度的實施，原本應該是一個可以調整醫師行醫以及病人就醫行為的契機；雖然說，行為的改變是無法一蹴可幾的，需要相當時間的宣導才能有所改善。然而，因健保提前五年實施，在規畫不周，沒有配套措施的情形下就倉促上路，很難減少國人的就醫習慣。　　何況，健保給付普遍不敷成本，更正當化醫療院所為衝門診量，多收病人住院以量制價的錯誤作為。一方面病人缺乏自我照顧，又沒有分辨輕重症的能力，動不動就跑醫院；另一方面醫療提供者也不斷以誘發需求的手段增加門診量與住院量，形成共犯結構，因而造成了門診次數不斷增加、住院日增長的怪現象與惡性循環。但是「二代健保」的設計竟然沒有從健保實施以來所有錯誤的政策中得到教訓，仍然無視於病人是否獲得優質的醫療服務，不去正視問題的癥結所在，一味只是在財務的籌措上打轉。在現在的草案裡，通篇都是對財務面的改變，而且還都是針對民眾的部分開刀，看不到衛生署強化對違規醫療院所的稽查、抑制浪費法源的的企圖。人民是國家的基本，也是一切主權的起點，政府設立制度來保障人民的健康是理所當然的，不過在風光的背後，負債是接踵而來，雖說「二代健保」的草案針對一些高薪家庭做了些改變，結果可能會如預期的一般稍微改善了赤字的局勢，不過，挖東牆補西牆的做法不會是永久可行的。等過了一陣子後，又出現了一樣的情況那怎麼辦？許多立委也質疑健保局，只懂得開源卻不會節流是沒用的。說到底，制度有漏洞就該補，可是真正能達成這個目的還是要靠民眾對整體的醫療環境有所體認，別再浪費資源或是鑽法律制度漏洞只為逞一己之私，畢竟，最後替我們背債的仍是我們的後代子孫。最近有人批評因墜馬受傷在台大醫院接受治療的名模林志玲，擁有高收入，每月卻只須繳交健保費新台幣六百零四元。雖然林志玲年收入超過千萬元，但是她沒有固定的雇主，也沒有固定的收入，所以按照現行法規的第六類投保人繳費，完全合法合理。模特兒和演藝人員當紅的時候，巨額的收入讓人羨慕，可是這種高額收入，不穩定也不長久，而且開銷大，大家必須以客觀角度來看待之。在稅制健全的國家，高收入戶的家庭已經繳納巨額的所得稅，政府從稅收撥款，補貼全民健保，才是合理的政策。因此，我們要思考的是，到底林志玲淨收入和所繳納之所得稅的金額是多少？而不是她每月只繳健保費新台幣六百零四元。第二代健保經常強調它的精義所在是公平、效率與品質。其主張在公平方面，保費是以家戶總所得計算保費，不會出現高所得低保費的情形。這種收取保費的方式，雖然在乍看之下似乎很合理，但仔細想過後，便會發覺其實相當不合理。因為這種收取保費的方式固然是好的，但太過理想化。假設台灣現今的稅制很健全，每一個國民都有繳稅，這種收取保費方式，沒有人會反對；然而，在今天的台灣社會裡，有很多人是有所得、甚至是高所得者卻沒有繳稅，如攤販、小吃店等，大財團亦然。這叫廣大的受薪階級如何接受呢？這些問題，二代健保規劃小組從來沒有對外解釋或提出令人信服的做法。另一現實考量是，當一個家庭所繳交的保費超過其可購買商業性醫療險的費用時，這些人還會想去參加健保嗎？相信答案在每個人的心中。所以在這其中是卻有其盲點與缺陷存在的，尤其是沒有碰觸藥價黑洞、醫藥和醫病勾結等老問題。「二代健保」的條例內容對民眾就醫的規範愈趨嚴格，「懲罰」意味濃厚。確實，從保費繳納計算到用原廠藥自付額度的訂定，處處可見衛生署避重就輕的操弄，把健保資源「控管」重責加諸民眾，也暴露主事者的無能。老掉牙的問題，健保浪費的大窟窿在藥價黑洞。十年來，健保局無力消弭，只能消極的在藥品給付價上耍技巧做交代，既於「洞」無補，更出現極端荒謬的現象。以九月一日實施的新藥價為例，健保局只是把調降目標鎖定在處方量較大的藥品上，而不思藥價的給付結構是否公平合理。像是高血壓處方量最常見用藥ARB類，同樣是原廠藥，也都受到專利期保護，竟出現調降2.5元、2.3元和完全不降的「三重標準」。另外一個不合理的現象是，早過了專利保護期的灰指甲治療用藥，台灣已有多家仿照生產，但一顆給付價仍高達七十五元，恐怕是世界僅有，健保入不敷出其來有自。相較於藥品調降的精打細算，健保局算準民眾都是「逆來順受」，所以柿子挑軟的吃？藥品給付價調降過程健保局還會三番兩次和藥商協調，若藥商對給付價有意見尚可申覆；反觀就醫部分負擔，醫學中心從二百一十元漲到參百六十元，漲幅驚人，民眾縱有不滿，也無法討價還價，只有忍痛掏腰包或期待碰到仁慈醫師，告知「自費」比看健保「划算」。總之，健保要永續經營，需要多方共響應相扶持，不要只想從民眾身上下手。無法杜絕弊端浪費，「二代健保」的設計勢必也枉然。因為在規劃中的「二代健保」到處都是「使用者付費」的影子，這些都不是「社會保險」的精神，而是一種有錢人才可以享受某種水準以上，沒有錢的人只能享受一般水準的醫療品質。所以「二代健保」等於具體化這個社會的階級。其實「二代健保」真正的危險是，許多醫療院所已經在「一代健保」總額的給付制度之下「苟延殘喘」。活下去是這些醫療院所的唯一目標，怎麼還會有心想到醫療品質。更可怕的是，現在這一群未來要在「二代健保」之下執行醫療業務的醫師們，正被「一代健保」支付制度所造成的後遺症所影響，例如：不要選擇責任重大但健保給付差的內、外、婦、兒科；要學會「一病多看」不要學「多病一看」。總而言之，全民健保制度應建構在「社會保險」範疇內，而非「社會福利」。綜觀歐美國家之醫療保險，即保險之全國民眾，除少數真正弱勢、真正赤貧外，一般大眾每個月所繳交醫療保險費用，每次上診所、去醫院所繳醫藥、藥物費用，均秉持保費與保險的涵蓋範圍成正比之原則辦理，正如汽車保險，保費與保險人出險頻率成正比，而保險與被保險人出險金額亦呈正比。　　如果所謂的「二代健保」無法改正「一代健保」支付制度造成醫療供給者在行為上的扭曲，而卻只注意「二代健保」要怎麼收足錢；如果「二代健保」不會考慮到如何建立「醫療糾紛基金」保障醫病關係，而卻只注意到「二代健保」要怎麼向病人收「差額」。那麼總會有一天「二代健保」錢雖然收到了，但是醫療院所採取更多對策來維持生存，相信百姓很難會享受到健保的醫療服務品質提升。更糟的是這些在「二代健保」下教育出來的醫師或是醫療院所，會再教育在「三代健保」下工作的醫師，於是我國好不容易建立起來的醫學水準也就會在「一代健保」、「二代健保」的思維下消失殆盡。健保財務不足是事實，但為何會有這樣的結果？是醫療浪費的結果？還是當初費率的訂定錯誤？對付醫療浪費，健保局掌握審查與支付機制，這不是問題。至於對當初費率的訂定與調整的機制是否不當，大家都好像遺忘似的。保費是否增加在其次，最重要的是改變民眾就醫習慣，灌輸正確就醫觀念，以避免醫療資源的浪費，同時給予慢性病、低收入戶的醫療補助，當然對一些虛報醫療費用的醫療院所亦要給予最嚴厲的制裁，才是全民之福！衛生署和健保局因從根本處解決健保虧空的問題，而非一味的朝民眾身上撈錢，這樣不僅有違健保開辦的美意，也使得健保淪為一個可怕的無底洞，肥了醫院、藥商，卻苦了民眾、病患。依照健保局這樣的做法，沒有人能保證未來不會再出現第三代、四代健保，健保局是否應該先思考如何解決浪費的問題，再來談新制呢！？

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