勞工權益

解決全民健保作保費調漲爭議的建議／林明賢

        這個完全以醫療院所需索為導向，不顧被保險人荷包的量出為入的總額預算支付制度，當然難讓被保險人接受，最明顯的例子是，九十一年七月總額全面上路，前衛生署長李明亮不惜辭官面對健保雙漲的風波，但犧牲了一位在衛生署長任內 唯一將健保醫療費用成長率壓制下來的署長(這可從健保統計年報中關於平均每個門診次、住院件次單價的成長率中得到印證)後，保費也調高了，被保險人的部份負擔也提高了，但九十三年度健保保費的預算收入成長率只有2.93%，但保險給付預算總額的成長率卻高達7.14%，如此龐大的收支差距，這是導致今天我們必須再度面臨健保費率再度調漲的問題根源所在。         然而更可議的是，九十二年在保費調漲之後，又有SARS來襲的影響，在就醫人數比九十一年減少許多(門診數少了2,651,926次;住院件數少了211,938件)，但保險的醫療給付卻高出許多(門診申報費用多了10,447,548,858點，成長了4.65%；住院申報費用多了3,134,194,107點，成長了2.72%)，若以點值計算，則每點一定是大於一元以上了，但我們沒有聽到醫界說什麼？面對筆者的質疑，醫界代表說是總額預算嘛，多出來的，本來就是醫界的。既然如此，九十三年度在總額成長7.14%的情形下，面對些許點值下降，醫界又豈有上街討價還價之理！         事實非常清楚，問題的關鍵就在醫療給付的餅有多大？目前的制度運作，即使每年的總額不斷成長，對醫界而言，還是不夠的，他們普遍的說詞是台灣的醫療衛生總支出佔GDP5.9%，相較先進國家的比率而言是屬偏低，但問題是要多少才夠？一昧的以相對值作比較，而不考量一下國人對絕對值的感受；一昧的以外國比較，為何不用自己國內的經驗值作參考呢？如果台灣醫界願意認真的面對一下我們自己的經驗值，或許大家認知的落差可以縮短些，就比較能平心靜氣的看待問題。         我們仔細的從勞保到健保這制度變革來看，在勞保時代，醫療給付的最高峰是民國八十三年的74,187,951,128元(門診有49,830,136,250元，住院24,357,814,878)，全民健保實施後，八十五總的醫療給付一下擴張到2,248億元，成長了三倍多；到九十二年的3,539億點(點值多少，官方統計沒有公告，但若從九十一年點值是一元，而九十二年的實際醫療發生數比九十一年少，但給付比九十一年多來推估，平均點值應大於一元)，則成長了近七倍(當然，在全民健保未實施以前，除了勞保醫療給付外，還有其他如給付與收入，在此舉勞保為例作比較，只是想說明比較的參考座標其實是有多種多樣的可能；若從健保大餅本身作比較，只要從成長率的相對值中走出來，看一下絕對值的成長，八十六年才二千四百餘億元，九十四年已突破了四千億元)。短短八年大餅增加如此，就醫療產業的發展而言，這幾年大型醫療院所的擴張與集中化的發展，都在在證明了目前全民健保的給付水平，讓醫療產業仍有極高的利潤，如果無利可圖醫院怎會越來越大。         再就健保年報統計資料(以特約醫事服務機構的門住診費用申報統計資料)來進一步分析，我們若以民國八十六年的數據為基期(指數為100，因為八十五年只有十個月，故採八十六年作比較的基礎)，除歷年之數值，就能更清楚的看到全民健保實施後實際醫療需求的增加與醫療給付成長率之間，不成比例的增加關係。         我們先以門診來看，從八十六年至九十二年，總的門診人次之成長指數只有107.33(八十九年最高109.84)，但總的申報給付金額的成長指數卻高達143.57，平均每診次的費用成長指數也到了133.93(實際金額從557元增加到746元)；在住院方面亦然，總的住院件數從八十六年到九十二年的成長指數是114.9(九十一年最高123.82)，總的申報給付金額成長指數高達152.03，平均每件住院費用成長指數也高達132.30；九十三年第一季出現門診量(件數，不含洗腎)成長僅0.2%，但在價格上(點數)成長了11.2%，價與量的成長率差距竟高達56倍，在住院方面也一樣，價與量的成長率差距也有三十倍多。如此清楚的數字，更加證了全民健保經費不夠的原因，不在於醫療需求求成長的增加太快，而是實際醫療給付的支付標準增加太高。         我們如果再往全民健保醫事特約機構的層級別的統計資料再深入探討，就以佔全民健保大餅超過三分之二的門診給付來分析，醫學中心在八十六年的門診量佔率7%左右，申報費用的佔率昰16.58%，到九十二年，這兩個數值上升到8.5%與19.62%；其成門診量長指數最高的是九十一年的151.63，九十二年是131.54，申報金額成長指數在九十一年則高達172.29，九十二年是169.88，平均每診次費用成長指數至九十二年則是129.21，金額由八十六年的1318元增加到九十二年的1703元，使其與基層診所的給付差距，由八十六年的3.35倍成長到3.58倍。         區域醫院的門診量成指數更是驚人，最高的是九十一年的162.06，九十二年是151.83，申報費用成長指數至九十二年是185.89，平均每診次費用成長指數九十二年則為122.39，實際金額由1094元增加到1339元；只有地區醫院的門診量從八十八年以後，就開始負成長，到了九十二年其指數降到了82.38(這也可以看出地區醫院反彈的原由)；至於基層診所的成長雖然和緩一些，但門診給付的總額成長指數還是大過門診量的成長許多。         由上面的分析可見，在現行的全民健保資源配置上，從全民健保開辦以來，就一直存在著資源配置不公(各醫院層級間)與給付成長控管不當的問題，而總額全面上路之後，其實給我們一個調整資源配置與控制醫療給付不當成長的機會，但是健保局不顧醫療分級的體系，硬是把醫院的總額綁在一塊，在從中搞出醫院「自主管理」與「卓越計劃」，名稱都非常好聽，但說穿了，就是繼續維護大型醫學中心與區域醫院的利益而已。         筆者認為，問題的根源還是在於全民健保預算總是採取量出為入的赤字預算模式，在量出為入的情況下，再多的保費調漲也是不夠的，保費調漲爭議也註定要年年上演，即使媒體傳出這次費率要一次調到5.11%可以維持五年的平衡費率，但若從現行費協會協商的運作模式來看，也很難讓人有信心。主要反映在總額成長率的協商完全沒有把保費收入的成長納入考量；另外，從實際醫療需求成長率與費用成長率間不成比例的情況來看，支付標準點數不斷的上調(不論門診與住院都一樣，這可從平均每件門住診的費用上升情形可以得到證明，再者，從94年醫院總額的說明會資料中，亦可清楚的找到證據)，卻未將支付標準的調整與門住診結構調整扣連起來，亦即兩者調整的比例如果是一致的話，那門住診結構調整的政策強制只會是椽木求魚而已。         筆者曾以九十一年的健保年報數字作過簡單的推算，如果門診給付的標準沒有醫中心、區域醫院、地區醫院及基層診所的四級差別給付的話(醫學中心的平均診次費用是基層的3.58倍)，而以基層之標準給付的話(勢必調整支付標準)，則一年門診費用可以擠出七百餘億元來作為增加住院給付標準及增加其他給付項目的資源；醫院在門診無利可圖下，與基層競爭門診的誘因降低，所謂的合理門診量不必政策要求就可自然達成，而住院給付的增加，既可讓醫院朝提升醫療品質方向發展，也可導正醫界生態目前內、外科不均衡的發展。在資源有限、保費增加困難的今天，健保局卻一直未能朝此內部資源配置調整的方向發展，是助長保費調漲爭議的元兇。         但這也未必全是保險人的錯，健保局上有衛生署及行政院等公婆，在法制上還有健保法本身規範不當的問題存在。不過，作為保險人的健保局，沒有積極的善盡保險人的職責，是不爭的事實—既然總額支付制度已全面上路，在醫療費用的給付控管上，竟然會控管到安全準備都快沒了，實在沒有什麼道理可言。基本的問題就出在健保局的總額控管上，既沒有把安全準備的提列納入各個總額的分配之中(這有違常理的分配方式，似乎意謂著反正錢不夠，再調保費就行了)，再者，各個總額之點值，採按季評定，且各季之經費不得流用(資料來自費協會九十四年總額協商說明會之醫院總額報告)，這種完全超乎常理的控管方式，實在令人感到無法理解。         像牙醫這個總額的模範生，在其總額的自行管理經驗中，都很自律的發展出要把點值上限定出來，但他們期待也能對點值下限也有所保障(其實點值有時候也是一種障眼法，健保的支付標準不斷的把每個醫療給付的點數調高，表面上點值是下降了，不到一元，但總的醫療給付還是增加了，例如某一給付之點數由原來的10點變成20點，即使點值由一元變成0.8元，醫療給付的單價還是漲了6元 )；由於點值結算需要時間，他們也發展出來折付的想法；筆者認為，既然總額預算是以年度為週期，那麼只要把折付的概念擴大，先不論各季點值，均先以每點一元打75折，將保留之25%的費用，再分成二部份，其中的10%作為上一季點值之校正，按其實際點值之比例付款，保留15%於年度點值結算時，作為最低點值保障之財源。如此，醫院總額內尚就不致因不同醫院層級之競爭總額，如自主管理或卓越計劃所引發的地區醫院生存之爭議。          回到制度面的問題，全民健保作為社會保險，在保費費率及給付範圍上，本來都是一種動態的、可以變動的。因此理論上保費與醫療給付調整本來就是必然的，才可能維持財務上的動態平衡。但因為保險人歷年來的作為，只以片面的、毫無節制的、不當的增加醫療費用的給付標準，完全站在醫界的利益上去調整保費，才使得這種動態平衡的機制沒有理性討論的空間；全台灣社會都知道醫院用各種方式(如免費遊覽車)招覽病人、都知道醫院在重複檢查、都知道醫院葯價差的葯價黑洞等醫療浪費的存在，但我們少有聽到保險人敢指責醫院的聲音，只聽到檢討被保險人浪費醫療資源的指責。此種偏頗的對待關係，讓保費調漲只能充滿情緒的對話與對抗。         事實上，問題並非無解，也不必把它推給二代健保的規劃(可能問題更大)，以及公民會議(太沈重了，一個制度的問題要推給二十位偉大公民去承擔，那置健保體制內的監理委員會、費協會等於合地，誰是公民？誰授權呢？一切的爭議恐會在焦點轉移過程中傷及無辜，讓林國明這樣有創意的審議式民實驗在這波爭議中受傷，對長遠的台灣市民社會建構的嘗試而言，是非常可惜的。)去承擔。筆者以為，只要把健保總額預算制度的決策過程稍作調整，並修訂總額支付制度之公式與實際的操作，問題應可解決大半。         對制度運作調整的建議：

       一、 總額協商流程的調整： 現行總額之成長率先由行政院核定成長之範圍(即成長率之上、下限)，再交由費協會進行協商，常使協商的焦點集中在成長率的喊價與殺價的過程中，而忽略了保費收入這個最重要的考量因素；也突顯出目前全民健保監理委員會掌預算而費協委員會掌費率協定這雙頭馬車無法協調的根本問題：以九十四年度健保預算為例，監理會主張依4.55之費率編列預算，其保費收入預算規模約在三千五佰億左右，但費協會協商出來的總額成長率達3.605%，總額增長到四千餘億元。         因為總額大餅的成長率調整，關係到保費與給付範圍的變動，因此，我們建議其決策之流程應該倒轉過來，即先從保費收入的預估與保險給付範圍是否變動著手，再談成長率問題。而且，應將費協會納入監理委員會的一個工作小組，且把支付標準及葯價基準的協定，都納入監理會的監理業務範圍，或其中的工作小組，否則，依現行的制度，健保監理委員會只是個空殻子，連橡皮圖章的功能都沒有，一切制度運作的核心還是費協會與支付標準的協定、葯價基準的訂定等。具體的操作程序可以是這樣：          1. 行政院先提出其對全民健保的年度政策目標與相應的政策資源(除了依健保法規定應分擔的費用之外的政策資源，如衛生署的相關預算)，交付健保局與監理委員會協調處理。          2. 健保局應以前三年度之預、決算實際執行情形、安全準備之狀況，並考量行政院政策指示之內容，作為推估下年度保費收入及保險支出之概算。         3. 監理會之費協工作小組針對下年度之健保收、支概算，與醫事服務機構代表就保險給付項目之支付標準、葯價基準、保險費率及總額給付變動率(考量GDP成長率、物價指數或薪資成長率、人口變動因素、政策因素如山地離島或徧遠地區普及服務或防疫政策等)展開下年度之總額協商。         4. 協商公式：         若以A表示：下年度預算總收入=各級投保人數╳投保薪資╳(現行費率┼實施年度之費率變動率) ┼政策性收入┼其他收入         若以C表示：實施年度之費率變動率，其係依前三年度預、決算之實際差額平均值，加計安全準備之暫墊款或政府對保險支出之暫借款，依現行被保險人之費率及繳費情形，推算費率之變動之分擔值。         若以B表示：下年度預算醫療支出=實施年度前三年度之全民健康保險每人醫療給付費用平均每人醫療給付費用×（１＋實施年度全民健康保險每人醫療給付費用變動率）×實際投保人口數         若以D表示：實施年度全民健康保險每人醫療給付費用變動率，可依現行總額協商之操作計算公式運作，但稍對協商因素與非協商因素之順序作些調整即可，如葯價、支付標準等都納入變動率的考量因素，並應建立價與量成長率倍數之控管指標。         如果我們採取A= B的平衡預算的話，則C與D的變動就成了在等式二端產生一定的比例關係，也就是說，總額的協商除了考量總額的變動外，也必須把民眾負擔的保費變動一併納入考量。         5. 協商之結果經健保局編列預算送監理會審議後，再提報行政院核定送立法院審查。換句話說，當年度經費若有不足，則由政府代墊，再由下年度的總額預算協商中處理(這是參考德國社會保險「pay-as-you-go」的基本運作原則)：調整保費或調整給付項目，或只調降支付標準………….有各種協商的可能性。       二、 在總額的分配與控管上的調整：         目前各個總額的分配是以部門總額的方式，分成牙科、中醫、西醫基層與醫院總額四個區塊，其中問題比較大的是佔總額大餅65%的醫院總額採水平式的切割，讓各層級醫院間因競爭的關係，而有分配不公的爭議出現，地區醫院在醫院總額制度下處於明顯的劣勢是不爭事實。          1.首先，就健保年報資料的統計分類上來看，最簡單的總額控管，其實可以採門診與住院這兩塊進行垂直的切割，但目前衛生署只以所謂的合理門診量45：55的比例對醫院作要求，但在醫療給付的資源配置上，並無相應的配套措施，大醫院平常衝量與其經濟規模，可以直接符合門診量的要求，但病人受照顧的時間並沒有改變；可是小醫院就吃不消了，叫苦連天還上街抗議。          2.如果，健保局對門診量的控管能換個方式，在以門診為主的總額切割出去之後，在不影響各個以門診為主的部門總額支付標準下，直接以基層之給付標準作為對醫院門診的給付，而將門診給付省下的資源轉作住院給付，以提昇住院之醫療給付與品質。          3.現行的總額分配，並未將安全準備攤提在各個總額裡面，安全準備的存在，絕對有助於全民健保制度運作的穩定，減少現在幾乎每年都要產生的保費調漲爭議。按現行制度規定，安全準備應維持在一至三個的支出準備範圍，因此，我們建議在現行的總額支付制度下，各個總額部門無可避免的要面對點值浮動的問題。如果各個總額能先保留25%的經費(相當於安全準備的額度)，各個給付先不論點值，一律先以75%折付，維持各醫療單位基本的現金週轉，再於第二季時，將保留款的10%作為各季點值校正的款項，最後的15%再做為點值最低保障或各個總額公積金的財源，則全民健保的在當年度的財務壓力應可獲得一定程度的緩解。          4.只有在當年度財務壓力得以紓解的情況下，全社會對全民健保財務規劃才比較有可能建立良性的討論與協商空間。