勞工議題

跌跌撞撞的「歐巴馬健保」／王新偉

      「Yes，we can！」（ 是的，我們可以做到！）        這是美國總統歐巴馬在2008 年挾著超高人氣當選美國第44 任總統後，於芝加哥發表的當選演說中，最具震撼力且極富強烈感情色彩和渲染力的一句名言。歐巴馬的這句話不但讓無數美國民眾為之歡呼，也讓他一夕之間成為世界政治舞台上最激勵人心的領袖人物。        於是乎，意氣風發的歐巴馬在入主白宮後開始大刀闊斧的推行他的競選綱領，而全民醫療保險制度的變革正是他當務之急要兌現的選舉承諾。        健康保險制度改革，是競選時的歐巴馬最重大的改革政見，他希望每個美國公民都享有健保（ 亦即全民健保），這讓欲當「全民總統」的歐巴馬躊躇滿志。然而面對國會的掣肘，反對派毫不留情面的杯葛，最後多方角力和不斷折衝妥協的結果，就是讓美國的公衛和社福界極度失望，所謂的健康保險制度改革，不過是夾雜了政商之間利益糾葛和利益交換的改革僅止於醫療「保險」和「財務」的改革，並非醫療制度本身之變革，這也使得最在意歷史評價的歐巴馬竟落得個灰頭土臉的地步。        從頭來看，這整個過程充滿了戲劇性。2010 年，被外界稱之為「歐巴馬健保案」（ObamaCare）的「病人保護及可負擔健保法」（ Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱剛推出，就遭到共和黨眾議員以此案嚴重違憲為由，聲請大法官解釋。此後歷經美國聯邦最高法院釋憲，共和黨眾議員又再以擱置預算審查杯葛，終導致史無前例的美國政府因預算無著而被迫「關門」16 天，數以萬計的公務員放無薪假，眼看事情越鬧越大，國會成了眾矢之的，最後兩黨才以同意延長債務上限終結了這場「關門」的鬧劇。        即使如此，也沒有讓歐巴馬讓步，面對反對黨的「不合作」，先發制人的歐巴馬展現出一意孤行的強硬姿態，「你們若不立法，我就自己推行。」最終，歐巴馬如願以償，讓新的健保法於2014 年1 月1 日正式上路。然而，有點像「拼裝車」的健保新制，對醫療制度之改革已大幅縮水，不僅對手批評、看衰，連當初支持歐巴馬的健保改革派也很不滿意。但若瞭解其背後的政商利益糾葛，其中的妥協倒不令人驚訝。        1980 年代起健保便是美國政治、社會最熱門議題之一。70 年代的美國經濟轉型，原支撐國家經濟命脈的傳統製造業大量外移，製造業人口極速減少，亦即工會成員也大幅削減。然而美國健保（ 醫療保險）與是否加入工會高度相關，沒有加入工會者，沒有健保的比例非常高。而70 年代起的美國醫療費用也節節高升。以汽車業為例，80 年代後期的美國三大汽車製造業，面臨歐洲、日本強大的競爭，研究調查指出，當時美國生產汽車最大的成本是「健保」，一輛日本車的平均製造成本中，用於健康保險成本約是200 美元，而美國車卻高達600 美元。美國龍頭大企業明瞭，高昂的醫療及健保成本，是削弱其國際競爭力的關鍵因素。        可想而知，80 年代的美國醫療改革（Health Care Reform）之聲震耳欲聾。但國會議員和評論家們口中所論的醫療改革，仍僅止於醫療「保險」和「財務」的改革，而非醫療制度之變革，包括歐巴馬總統的競選政見及今日政策。1994 年的美國總統柯林頓雖曾提出過具體的健康保險改革方案，但卻以失敗告終。        美國從2003 年推動的醫療改革，僅以改革醫療補助計畫（Medicare）為主，以期擴大範圍，讓更多人可有健保。1965 年立法的Medicare，其（ 強制保險）的對象僅限老年和部分殘障（ 包括洗腎）人口，即「局部的」聯邦健保，而給付項目只有住院及手術，由國家稅收（ 類似我國健保保費之薪資稅）支付的A部分（ Part A），以及自願投保之門診給付項目B部分（ Part B），但要求被保險人付定額的保費（ 不論收入、健康程度，每個人繳交的保費完全相同）。爾後出現的C部分，其實完全是商業保險的附加險，個人依自己所需另外購買之醫療保險，以增加更多給付項目。2003 年的改革還提出D部分（ Part D），即「處方藥的給付」。美國的處方藥因未與藥廠議價，是所有OECD（ 經濟合作暨發展組織）國家中最昂貴的。美國有慢性病的病人一個月的處方藥可能超過1000 美元，而老人、中低收入者一個月的補助很少超過2000 美元。因此不少鄰近加拿大、墨西哥邊境有慢性病的居民，寧願每個月開車過邊境去購藥，同樣來自美國的處方藥，有議價的鄰國可少於半價。然而2003 年的立法卻明文規定聯邦政府不得與藥廠議價，不准從鄰近國家「再進口」美國處方藥，新法擺明有圖利藥廠之嫌。        醫療補助計畫（Medicare）的財源是由聯邦及州政府共同籌措，當初立法建議的納保資格是低於100%貧窮線的低收入戶（ 即1 人年所得為1 萬美元、1 家4 口年所得為23,050 美元），便由國家提供免費的健保，但實際上大部分州免費健保都「縮水」，將納保資格下拉，甚至阿肯色州曾經訂17%貧窮線為標準，亦即2013 年1 家3 口合併年所得不高於3,133 美元的窮人，才可能享有免費健保。        歐巴馬的健保改革其一，便是想擴大Medicaid，將其拉回到100%貧窮線的免費健保標準。       另外，在與民眾切身相關的商業健康保險方面，歐巴馬的健保改革要求商業健保提供類似「五金行」的保險概念，依不同等級付費分為白金、金、銀、銅等，選擇銅級保險，則是保費最便宜，但部分負擔（ 自費項目）最高。然而風險逆選擇（ AdverseSelection）是商業健保重要的考量。在開放的個人市場中，風險高的會覺得保費划算而傾向投保，反之，風險低的則傾向不投保。因此商業保險公司以全人口平均估算，盡可能避免逆選擇嚴重的保險項目。商業保險的風險逆選擇「防範」措施，往往損及被保險人利益，例如若被保險人遇重大疾病，保險公司可停保或拒保。歐巴馬的改革，便是建構聯邦及州政府的健康保險交易平台，簡化目前無健保民眾購買或更換健康保險的流程，讓所有民眾可以在交易平台一站搞定，再來便是禁止因重大疾病停保或拒保已發生之疾病等。        然而，連公衛界也不看好歐巴馬改革的主因是，其對商業保險雖有較多約束，但對保費約束很少，因此就算商業保險公司不得將重大疾病的被保險人拒保，但保險公司可能轉嫁到保費上，大幅提高保費仍不利重病被保險人。另外，改革對醫療費用上漲控制有限，難以解決現有醫療成本高漲的制度性問題。        這便是美國的健保制度與台灣最大的不同，台灣的全民健保本質是量能負擔，而被商業保險「綁架」的美國，在健保改革之路便是一步步對抗商業保險的弊病，而這些難以保障最多數人民的醫療人權。

       美國歐巴馬健保改革中的Medical Home制度，則是臺灣值得學習之處。改制度強調每一個人有固定就醫場所，且由家庭醫師負責協調廣泛的醫療及健康照護。在Medical Home 制度下若有轉診需要，必須透過家庭醫師約專科，非急症往往需要等待1 到2 個月。在臺灣，我們有全世界最自由的就醫方式，但民眾應學習如何透過更適當的轉診制度，更妥善利用醫療。        從美國健保改革也可見，在公共政策上，民眾對政策的判斷及支持或反對往往不是根據科學實證，而是認知（ Perception），且根據認知去行動，不論該認知與事實相距多遠（ 例如許多美國人盲目的反對歐巴馬健保，卻大力支持ACA）。因此有能力影響或控制媒體的商業保險公司，往往可能影響民眾認知，透過選擇性的強調，而改變民眾認知，因此在議題或政策上具政治影響力。臺灣的健保改革必有相似的挑戰，需透過更多溝通、調整，期縮短民眾認知與事實的差距，以朝向最多元、開放並有利多數人的改革。

       「是的，我們可以治癒這個國家；是的，我們可以掌握我們的未來。」這是歐巴馬自認會讓他的施政無往不利的箴言，但在健保改革上，歐巴馬不但吃盡了苦頭，而且還栽了跟斗。

參考資料《全民健康保險雙月刊》第107期

▲歐巴馬健保（Obamacare）的效應似乎正在發酵，全球零售業巨擘沃爾瑪（Wal-Mart）為了縮減因歐巴馬健保上路後，日益增加的健康照護支出，將大砍3萬名兼職員工的健康福利。